medycyna · 31 min czytania
STPD. Zaburzenie osobowości czy schizofrenia subkl
Bezpłatny fragment · pierwsze 50%
Początek1 / 3
STPD. Zaburzenie osobowości czy schizofrenia subkliniczna?
„Od lat dziecinnych zawsze byłem Inny niż wszyscy – i patrzyłem Nie tam, gdzie wszyscy – miałem swoje, Nieznane innym smutków zdroje – I nie czerpałem z ich krynicy Uczuć – nie tak, jak śmiertelnicy Radością tchnąłem i zapałem – A co kochałem – sam kochałem – To wtedy – nim w burzliwe życie Zdążyłem wejść – powstała skrycie Z dna wszelkich złych i dobrych dążeń Ta tajemnica, co mnie wiąże – Ze strumienia lub potoku – Z urwistego góry stoku – Z kręgu słońca, gdy w jesieni Blednie złoty blask promieni – Z błyskawicy ostrym końcem Drzewo obok mnie rażącej – Z burzy, grzmotów, ziemi drżenia – Z chmury – która u sklepienia Niebieskiego zawieszona – Miała dla mnie kształt demona…”
Edgar Allan Poe – „W samotności” (1829) [tłum. Wojciech Usakiewicz, cyt. za: BibliotekaZSOiZ.blogspot.com]
Schizotypal (Personality) Disorder
Zaburzenie psychiczne, któremu poświęcam niniejszy artykuł, jest zjawiskiem nad wyraz tajemniczym. W amerykańskim podręczniku diagnostyczno-statystycznym DSM-5 (2013) nosi ono nazwę Schizotypal Personality Disorder – „schizotypowe zaburzenie osobowości”. Konstrukt STPD należy do klastra „A” obejmującego trzy „dziwaczne” i „ekscentryczne” skrzywienia charakteru (Paranoid PD, Schizoid PD i Schizotypal PD). W międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 (lata 90. XX wieku) nie występuje kategoria „schizotypowe zaburzenie osobowości”. Figuruje za to Schizotypal Disorder – „zaburzenie schizotypowe” opisane w sekcji dotyczącej schizofrenii i innych psychoz. O ile w ICD-10 osobowość paranoiczna ma kod F60.0, a osobowość schizoidalna – F60.1, o tyle zaburzenie schizotypowe („zaburzenie typu schizofrenii”) zostało opatrzone kodem F21. Schizotypia jest tam wręcz zrównywana ze schizofrenią (F20) i zespołem schizoafektywnym (F25). Autorzy księgi DSM-5 podają, że STPD „zaczyna się we wczesnej dorosłości i pozostaje obecne w różnorodnych kontekstach” („beginning by early adulthood and present in a variety of contexts”). Tymczasem twórcy ICD-10 wcale nie twierdzą, że dojrzałe F21 zawsze rozkwita w chwili zakończenia dorastania jednostki. Tak przynajmniej rozumiem zapis, wedle którego objawy schizotypowe muszą się utrzymywać „na przestrzeni co najmniej dwóch lat”, „nieprzerwanie albo w sposób powtarzalny” („over a period of at least two years”, „either continuously or repeatedly”). Z drugiej strony, DSM-5 zawiera wzmiankę o zwiastunach STPD u osób małoletnich.
Schizotypowe zaburzenie osobowości. Kryteria diagnostyczne DSM-5, Archive.org/details/diagnosticstatis0005unse
1. „Ideas of reference (excluding delusions of reference)” | „Idee odniesienia (z wyłączeniem urojeń odnoszących)” 2. „Odd beliefs or magical thinking that influences behavior and is inconsistent with subcultural norms (e.g. superstitiousness, belief in clairvoyance, telepathy, or ‘sixth sense’; in children and adolescents, bizarre fantasies or preoccupations)” | „Dziwne wierzenia lub magiczne myślenie, które wpływa na zachowanie i jest niezgodne z normami subkulturowymi (np. zabobonność, wiara w jasnowidztwo, telepatię bądź ‘szósty zmysł’; u dzieci i młodzieży, kuriozalne fantazje lub przedmioty zaabsorbowania)” 3. „Unusual perceptual experiences, including bodily illusions” | „Niezwykłe doświadczenia percepcyjne, w tym iluzje cielesne” 4. „Odd thinking and speech (e.g. vague, circumstantial, metaphorical, overelaborate, or stereotyped)” | „Dziwne myślenie i mowa (np. niejasna, drobiazgowa, metaforyczna, rozwlekła lub stereotypowa)” 5. „Suspiciousness or paranoid ideation” | „Podejrzliwość lub myślenie paranoiczne” 6. „Inappropriate or constricted affect” | „Niedostosowany lub zawężony afekt” 7. „Behavior or appearance that is odd, eccentric, or peculiar” | „Zachowanie lub wygląd, który jest dziwny, ekscentryczny bądź osobliwy” 8. „Lack of close friends or confidants other than first-degree relatives” | „Brak bliskich przyjaciół czy powierników innych niż krewni pierwszego stopnia” 9. „Excessive social anxiety that does not diminish with familiarity and tends to be associated with paranoid fears rather than negative judgments about self” | „Nadmierny lęk społeczny, który nie słabnie wraz z zacieśnianiem stosunków i wydaje się związany bardziej z paranoicznymi obawami niż z negatywnymi sądami o sobie”
Część 22 / 3
Zaburzenie typu schizofrenii (schizotypowe). Kryteria diagnostyczne ICD-10, WHO.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf
1. „Inappropriate or constricted affect, subject appears cold and aloof” | „Niedostosowany lub zawężony afekt, podmiot wygląda na osobę zimną i zdystansowaną” 2. „Behaviour or appearance which is odd, eccentric or peculiar” | „Zachowanie lub wygląd, który jest dziwny, ekscentryczny bądź osobliwy” 3. „Poor rapport with others and a tendency to social withdrawal” | „Słabe więzi z innymi i tendencja do społecznego wycofywania się” 4. „Odd beliefs or magical thinking influencing behaviour and inconsistent with subcultural norms” | „Dziwne wierzenia lub magiczne myślenie wpływające na zachowanie i niezgodne z normami subkulturowymi” 5. „Suspiciousness or paranoid ideas” | „Podejrzliwość lub myśli paranoiczne” 6. „Ruminations without inner resistance, often with dysmorphophobic, sexual or aggressive contents” | „Ruminacje bez oporu wewnętrznego, często o treściach dysmorfofobicznych, seksualnych lub agresywnych” 7. „Unusual perceptual experiences including somatosensory (bodily) or other illusions, depersonalization or derealization” | „Niezwykłe doświadczenia percepcyjne, w tym iluzje somatosensoryczne (cielesne) lub inne, depersonalizacja bądź derealizacja” 8. „Vague, circumstantial, metaphorical, over-elaborate or often stereotyped thinking, manifested by odd speech or in other ways, without gross incoherence” | „Niejasne, drobiazgowe, metaforyczne, rozwlekłe lub często stereotypowe myślenie, manifestujące się dziwną mową bądź w inny sposób, bez rażącej inkoherencji” 9. „Occasional transient quasi-psychotic episodes with intense illusions, auditory or other hallucinations and delusion-like ideas, usually occurring without external provocation” | „Sporadyczne, przemijające epizody quasi-psychotyczne z intensywnymi iluzjami, halucynacjami słuchowymi lub innymi oraz ideami podobnymi do urojeń, zazwyczaj występujące bez zewnętrznej prowokacji”
Nie z tej Ziemi
Todd L. Grande, Ph.D (profesor nadzwyczajny Wilmington University w stanie Delaware w północnych USA, gospodarz popularnego wideobloga o zdrowiu psychicznym YouTube.com/user/RioGrande51) mówi, że głównymi objawami Schizotypal Personality Disorder są aberracje zwane ideami odniesienia. Człowiek doświadczający takich idei często miewa poczucie, iż wydarzenia ze świata zewnętrznego – pozornie niezwiązane z jego życiem osobistym – mają dla niego szczególne znaczenie. Pacjent cierpiący na STPD może np. odnieść wrażenie, że ponosi odpowiedzialność za tragedię opisywaną w mediach, gdyż wywołał ją swoimi negatywnymi myślami. Odczucie takie nigdy nie przeradza się jednak w bezkrytyczną, niezachwianą, urojeniową pewność. Idee odniesienia stanowią logiczną konsekwencję wiary w możliwość „zdalnego” wpływania na realia za pośrednictwem magii, telepatii lub konszachtów z istotami nadprzyrodzonymi. Jednostka schizotypowa egzystuje w fantastycznym uniwersum, gdzie przenikanie się sfery materialnej z niematerialną jest zawsze dopuszczalnym scenariuszem. Przypisuje sobie nadnaturalne dary, takie jak świetnie rozwinięta intuicja czy wrażliwość na subtelne przejawy paranormalnej aktywności. Osobnik z STPD nie tylko łączy ze sobą odległe fakty, ale także doznaje niesamowitych zniekształceń percepcyjnych. Nie są to, oczywiście, uporczywe halucynacje psychotyczne. Raczej złudzenia i przywidzenia, kuglarskie sztuczki umysłu spowodowane siłą sugestii, a w najgorszym wypadku – krótkotrwałe omamy wzrokowe bądź słuchowe (szybko znikające duchy, ciche szepty z zaświatów).
Nawiedzeni ekscentrycy
Według dr. T.L. Grandego, sama wiara w zagadnienia z kręgu New Age nie wystarcza do diagnozy Schizotypal Personality Disorder. Osoba schizotypowa – w przeciwieństwie do umiarkowanego zwolennika okultyzmu czy parapsychologii – wydaje się całkowicie pochłonięta swoimi niekonwencjonalnymi wierzeniami. Zaabsorbowanie ezoteryką/psychotroniką wywiera destrukcyjny wpływ na wszystkie dziedziny życia takiego zapaleńca. Człowiek dotknięty STPD wyróżnia się ponadto niecodziennym wyglądem, stylem wypowiedzi i sposobem reagowania na bodźce środowiskowe. Może on oryginalnie się ubierać (np. preferować czarne stroje, nosić powłóczyste płaszcze) albo sprawiać wrażenie zaniedbanego, pozbawionego gustu etc. Komentarze schizotypa mogą być dziwne zarówno pod względem formy, jak i treści. Nigdy nie obracają się one jednak w bezsensowną „sałatkę słowną”. Wielu ludzi cierpiących na Schizotypal PD ma problem ze swoją ekspresją emocjonalną bądź jej rażącym brakiem. Niektórzy potrafią szokować niepożądanymi społecznie reakcjami, choćby wybuchami śmiechu w mało zabawnych sytuacjach. Inni cechują się płaskim afektem – wiecznie obojętną twarzą pokerzysty. Pacjent schizotypowy chętnie wybiera samotność, ponieważ czuje się niekomfortowo w towarzystwie osób spoza najbliższej rodziny. Jest nieufnym, lękliwym, aspołecznym indywidualistą. Czasem daje się ponieść niepsychotycznej paranoi (definiowanej jako przesadna czujność, podejrzliwość i ostrożność w kontaktach interpersonalnych). 30% schizotypów ostatecznie zapada na schizofrenię lub inną przewlekłą chorobę z grupy psychoz.
Za króla Ćwieczka
Część 33 / 3
Kenneth S. Kendler, MD („Diagnostic Approaches to Schizotypal Personality Disorder: A Historical Perspective” – „Schizophrenia Bulletin” 1985, Academic.oup.com/SchizophreniaBulletin) odnotowuje, że fenomen medyczny, który dzisiaj nazywamy schizotypowym zaburzeniem osobowości, intrygował specjalistów już na początku XX stulecia. Kategoria diagnostyczna STPD, chociaż oficjalnie wprowadzona do użytku dopiero w 1980 r., wywodzi się z dwóch wielopokoleniowych tradycji badawczych. Pierwszą z nich są studia nad jaskrawymi ekscentryzmami, jakie często przejawiają bliscy krewni schizofreników. Drugą – kliniczne opisy przypadków przypominających schizofrenię, ale niespełniających kryteriów autentycznej psychozy. Z istnienia osób schizotypowych zdawali sobie sprawę: Emil Kraepelin (ojciec nowoczesnej klasyfikacji psychiatrycznej) oraz Eugen Bleuler (twórca chwytliwego terminu „schizofrenia”). Dr Kendler cytuje fragment ósmego wydania podręcznika psychiatrii Kraepelina (1909): „Wśród braci i sióstr pacjentów znajdujemy uderzające osobowości, przestępców, cudaczne jednostki, prostytutki, samobójców, włóczęgów, zniszczone i zrujnowane istoty ludzkie”. A oto wyimek z monografii Bleulera o psychozie schizofrenicznej (1911): „Jeśli ktoś obserwuje krewnych naszych pacjentów, często znajduje w nich osobliwości, które są jakościowo identyczne z tymi występującymi u samych pacjentów, tak że choroba wydaje się tylko ilościowym pomnożeniem anomalii widocznych u rodziców i rodzeństwa”. Podobnych spostrzeżeń dokonywali lekarze B. Gadelius i A.J. Rosanoff (1910-1911).
Dwudziestolecie międzywojenne
Jak informuje dr Kenneth S. Kendler, pierwszym autorem, który szczegółowo opisał typ charakteru predysponujący do rozwoju schizofrenii, był niemiecki psychiatra Ernst Kretschmer (późniejszy nazista – członek wspierający SS i sędzia sądów eugenicznych maczający palce w ludobójczej akcji T4). Wedle teorii Kretschmera z 1921 r., istnieją na świecie ludzie obarczeni „temperamentem schizotymicznym”. I nie ma w tym absolutnie nic złego, ponieważ schizotymia – sama w sobie – stanowi normalny wariant ludzkiego usposobienia. Problem zaczyna się dopiero wówczas, gdy cechy schizotymiczne przyjmują postać wyolbrzymioną, jaką jest „osobowość schizoidalna”. Wielu schizofreników to osoby, które już wcześniej były schizoidami albo miały schizoidów w najbliższej rodzinie… Ernst Kretschmer rozumiał schizoidię bardzo szeroko. Wyróżniał kilka typów pacjentów schizoidalnych, zróżnicowanych pod względem emocjonalności i ekspresyjności. Oto podstawowa klasyfikacja schizoidów według Kretschmera (cytuję za Kendlerem): „1. Nietowarzyscy, cisi, powściągliwi, poważni (bez poczucia humoru), ekscentryczni”, „2. Płochliwi, nieśmiali, o delikatnych uczuciach, wrażliwi, nerwowi, pobudliwi, rozmiłowani w naturze i książkach”, „3. Ustępliwi, uprzejmi, szczerzy, indyferentni, bezbarwni, małomówni”. Jak widać, kretschmerowska „schizoidia” to prawdziwy termin-parasol. Niemiecki psychiatra wrzucał do jednego worka osoby, które dziś zapewne usłyszałyby diagnozę Schizotypal Personality Disorder (typ 1), Avoidant Personality Disorder (typ 2) lub Schizoid Personality Disorder (typ 3).
Połowa XX wieku
Teorie podobne do tych proponowanych przez Ernsta Kretschmera pojawiały się również po II wojnie światowej. Dr Kenneth Kendler zwraca uwagę na dorobek węgierskiego psychoanalityka Sandora Rado, który w 1953 r. posłużył się pojęciem „schizotypu” – „psychodynamicznej ekspresji schizofrenicznego genotypu”. Zgodnie z koncepcją Rado, ludzie schizotypowi (obciążeni genetycznie, zagrożeni schizofrenią) cechują się dwiema poważnymi wadami umysłowymi. Pierwszą z nich jest anhedonia, czyli upośledzona zdolność do odczuwania jakiejkolwiek przyjemności. Drugą – specyficzne zaburzenia świadomości własnego ciała. Zdaniem węgierskiego psychoanalityka, niepokojące symptomy dostrzegalne u pacjentów schizotypowych są tylko zewnętrznymi manifestacjami tych wrodzonych deficytów. Sandor Rado wymieniał wiele oznak „schizofrenicznego genotypu”, m.in. nadwrażliwość na odtrącenie, trudności w budowaniu więzi międzyludzkich, chroniczny gniew, zakłócenia kognitywne związane z niską odpornością na stres. W 1962 r. zabłysnął kolejny badacz przyczyn schizofrenii: amerykański psycholog kliniczny Paul E. Meehl. Stwierdził on, że niektórzy ludzie rodzą się z „defektem integracji nerwowej” prowadzącym do nagminnych zniekształceń poznawczych, lęków społecznych, anhedonii, ambiwalencji oraz poczucia dyskomfortu w relacjach towarzyskich. Meehl nazwał ten defekt „schizotaksją”, a jego nosicieli – „schizotypami” (zapożyczenie z piśmiennictwa Rado). Praktycznym skutkiem schizotaksji miał być szeroki wachlarz patologii niby-schizofrenicznych mogących ulec dekompensacji psychotycznej.
Schizofrenie ambulatoryjne
Z tego, co pisze dr Kenneth S. Kendler, wynika, że w pierwszej połowie XX stulecia zaburzenie schizotypowe bywało utożsamiane z samą schizofrenią. Do autorów, którzy prezentowali taki właśnie pogląd, należał Gregory Zilboorg – jankeski psychiatra, psychoanalityk i tłumacz literatury rosyjskojęzycznej (Żyd urodzony w Kijowie na Ukrainie, wysoki urzędnik Rządu Tymczasowego Rosji po antycarskiej Rewolucji Lutowej). W 1941 r. Zilboorg opublikował artykuł poświęcony „schizofreniom ambulatoryjnym”, czyli syndromom dającym się odróżnić od „zaawansowanej schizofrenii”. Przymiotnik „ambulatoryjny” wyraźnie sugeruje, iż interesujący nas badacz nie widział konieczności hospitalizacji osób schizotypowych (ciekawostka: w tamtych czasach nie znano jeszcze leków neuroleptycznych. Schizofrenicy byli zwykle umieszczani w szpitalach psychiatrycznych, gdzie próbowano ich kurować za pomocą snu, gorączek, śpiączek insulinowych, wstrząsów chemicznych, elektrowstrząsów, transfuzji krwi oraz leukotomii/lobotomii[1]). Gregory Zilboorg przedstawiał „schizofrenie ambulatoryjne” jako relatywnie łagodne choroby, w których nie występują urojenia ani halucynacje, lecz wciąż są obecne elementy…